卫计部门

补办新型农村合作医疗卡

来源:系统管理部,被阅读6090次,日期:2018-04-25【打印】【关闭窗口
  

 

补办新型农村合作医疗卡

 

受理部门区卫生和计划生育局

承诺期限:即办

收费标准:不收费

申报材料:

1、荆州区合作医疗卡补办申请表

2、缴费原始发票

3、身份证、户口薄

办理程序:当事人申请;村便民服务室受理;乡镇合管办办理;乡镇便民服务大厅领取

申请人到村便民服务室领取《合作医疗卡补办申请表》,据实填写基本信息,并将申请人身份证复印件(或户口簿上;全户人员基本情况表”复印件)及缴费原始发票粘贴于申请表背面,申请人到户口所在村委会进行身份认定并加盖公章。镇合管办审核基本信息后加盖公章,由镇卫生院合管科申请办理补卡。

填表式样:(附后)

 

 

 

 

户主姓名

 

身份证号码

 

原合医卡号

 

合医证号

 

现居住地址

 

本户参合

人员名单

 

申请原因

(1)新增 (2)遗失 (3)损坏(4)信息未录入

申请日期

 

申请人签名

 

 申请人与户主关系

 

村委会

意见

1、不同意申请。                (     )

2、同意申请。                  (     )

经办人签名:                  (公章)

合管

办意见

1、不符合补卡条件,不予补卡。 (     )

2、同意补卡。                  (     )

经办人签名:                  (公章)

镇卫生院合管科意见

 1、不符合补卡条件,不予补卡。   (     )

2、同意补卡。新卡号(                  )

经办人签名:                 (公章)

领卡人签名

 


说明: 1、申请人身份证复印件及缴费原始票据请粘贴于申请表背面。   2、村委会及镇、区合管办意见请在括号内打钩。

编号: 

荆州区《合作医疗卡》补办申请表

 

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